Rumah Sehat

Minggu, 16 November 2008

FORM PENILAIAN / INSPEKSI

KEADAAN RUMAH DAN LINGKUNGAN

( RUMAH SEHAT)

1. Lokasi Puskesmas :

Kecamatan :

a) Kode Rumah :

b) Pemilik Rumah :

c) Alamat Rumah :

d) Mata Pencaharian :

e) Jumlah Anggota Keluarga (jiwa) :

f) Tanggal Kunjungan :

Ya Tidak

1

Apakah lubang ventilasi kamar tidur lebih dari 10% luas Lantai ?



2

Apakah jendela kamar tidur terbuka pada siang hari atau tidak berfungsi ?



3

Apakah lantai rumah masih tanah ?



4

Apakah lubang ventilasi dapur dapat dilewati asap dapur ?



5

Apakah rumah dilengkapi ruang tidur ?



6

Apakah jarak kandang ternak dengan rumah lebih dari 10 m ?



Jumlah Skor tidak : .........................

Bila jumlah skor jawaban ”Tidak” ;

5 – 6 = Tingkat risiko Pencemaran ” Tinggi ”

3 – 4 = Tingkat risiko Pencemaran ” Sedang”

0 – 2 = Tingkat risiko Pencemaran ” Rendah

2. Kesimpulan keadaan rumah dan lingkungan :

Bila risiko ”Tinggi” : Rumah tidak memenuhi syarat / Rumah

Tidak Sehat

Bila risiko ” Rendah dan Sedang ” : Rumah memenuhi syarat / Rumah Sehat

..............................................., 2008

Mengetahui, Petugas Kesehatan Lingkungan

Pemilik Rumah Puskesmas

(........................................... ) ( ............................................... )

NIP.

0 komentar:

 
 
 


Copy kode di bawah ke blog sobat, saya akan linkback secepatnya

DINKES KUKAR